Hilo Multiusos

[morenohijazo]

Como se ha sugerido en otro hilo, voy a comentar algo sobre el tema de Leganés y los paliativos

Trataré de no ser muy prolijo, y claro, sin palabros técnicos, pero me temo que para que se comprenda bien porqué se le ha absuelto aún habiendo indicios de mala praxis, y por qué en mi opinión es justo que haya sido así, necesitaré una explicación un poco larga

Primero, la definición de una enfermedad terminal; para la Sociedad Española de cuidados Paliativos es:

1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Puede ser cáncer, o cualquiera de las otras enfermedades de pronóstico mortal

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico de cada enfermedad.

3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses. Esto, actualmente, se mantiene en la definición pero es arcaísmo. Se usaba un criterio estadístico (“el 95 % de los pacientes con esta patología y en este grado, fallece en seis meses o menos”)

Estos criterios son generales; cada una de las enfermedades, por supuesto, tiene sus criterios clínicos, analíticos, etc, que permiten diagnosticar la Situación Terminal.

Es imprescindible hablar con el paciente si es posible, y si no, con el familiar responsable: explicar muy claramente la situación, las alternativas, las expectativas de cada una de ellas, y preguntar el deseo del paciente o familiar. Si se va a hacer una intervención agresiva o una Sedación Terminal (proceso por el que se disminuye la conciencia del paciente para evitar que tenga síntomas de otro modo insoportables, y que habitualmente sólo termina cuando fallece el enfermo) es aconsejable que se dé el consentimiento por escrito, y en todo caso hay que reflejarlo en la Historia Clínica. Pongo un enlace sobre la Sedación Terminal.

Existen Documentos de Voluntades Anticipadas, pero por desgracia hasta ahora muy poca gente lo hace en España. De todos modos, en estos casos, si el paciente está informado, un 99 % piden medidas paliativas, y de la familia, si le explicas las cosas bien... un 80 %, más o menos.

Bueno; tenemos, pues, un paciente terminal, y ya tenemos el consentimiento, oral (en cuyo caso debe reflejarse en la historia) o escrito. A partir de entonces todas las medidas que adoptemos no deben ir encaminadas a prolongar la vida, sino a ahorrarle sufrimientos. Por ahorro de espacio, me limitaré ahora a contar un poco el tratamiento farmacológico y en el último día o dos días de vida, que es el caso que nos ocupa.

Se retirarán todos aquellos fármacos cuya misión no sea el alivio de síntomas (pastillas para la tensión, colesterol, diabetes, etc)

Se garantizará una vía apta para administrar los fármacos que necesitemos: más tarde o más temprano dejará de tragar. En el hospital prefieren entonces la vía intravenosa, muy rápida y segura, pero yo prefiero la vía subcutánea, no tan rápida, pero dura más, da menos accidentes, y sobre todo es muy fácil de mantener en domicilio (un 90 % pacientes piden morir en domicilio si se puede hacer)

Todo el mundo piensa en la morfina cuando se habla de paliativos, pero si un médico que haga paliativos usa solo morfina, malo; la morfina sirve para el dolor, tos, diarrea y la dificultad respiratoria, pero para la angustia, ansiedad, insomnio, etc, usaremos midazolam (que es como el Valium® pero mucho más rápido) y neurolépticos, para los estertores y en caso de una obstrucción anticolinérgicos, y para los vómitos antieméticos. Y, básicamente, ya está. Con cinco fármacos se maneja uno. Además, ente ellos se potencian.

Para la sedación Terminal, el fármaco princeps es el midazolam, y no se deben usar otros fármacos si no tenemos un síntoma que haya que combatir. Si los tenemos, lógicamente, no hay que escatimar, que hay que evitar sufrimientos a toda costa.

Es comúnmente aceptado lo que se llama Doble Efecto de los opiáceos, y por extensión de los sedantes. Se entiende fácilmente que estos fármacos, al disminuir el nivel de conciencia, impiden la alimentación, disminuyen la sensibilidad del centro respiratorio, y pueden adelantar, o parecer que adelantan, la muerte. Es decir, habría un Efecto bueno y otro Malo.

¿Es éticamente reprobable?. Todos los expertos en ética (incluyendo los de la Iglesia Católica) están de acuerdo que no, si se dan unos pocos criterios: os pongo un enlace aquí donde lo explica, pero básicamente es que el tratamiento sea proporcionado (no vas a provocar la muerte de alguien por un uñero), y sobre todo que tu intención no sea la de acortar la vida, sino de aliviar los síntomas. Ya entendéis lo importante que ha sido esto para la sentencia de Leganés.

Vamos a pasar, pues, a Leganés. Primero, pondremos el auto:

Recordaréis que fue un caso muy politizado desde el primer momento, situación que el auto recoge, intentando el juez quedar bien con todos. Reflejo de ello fue que algunos de los miembros del Comité de Investigación propuesto por la Comunidad de Madrid tenían opiniones claramente contrarias al uso de los Cuidados Paliativos en enfermos no oncológicos, lo que recuerdo ocasionó una serie de dimisiones... Y por eso el Tribual, aún absolviendo a Montes, y en el fondo reconociendo que tuvo razón en sedar a los pacientes, le pega unos cuantos palos en la sentencia. Supongo que hay que recoger los argumentos de algunas eminencias.)

También se enturbió el caso por las demandas de la asociación de Pacientes AVINESA (que jugó un papel similar al que aquí vemos con Moris, o alguna de las víctimas que juzgan sin encontrarse en la posición emocional idónea para hacerlo). Y, por supuesto, algunos abogados cazaambulancias ya hubo, ya...

Bien, pese a ello lo primero que hay que decir es que el Tribunal, diga lo que diga, ha considerado a todos los enfermos como terminales. De lo contrario, a Montes no le salva ni Dios por lo menos del juicio.

La doctrina actual de los tribunales penaliza el “daño desproporcionado”; según esa doctrina, si el daño ocasionado es desproporcionado a la dolencia padecida, la presunción de inocencia se invierte, y es el médico el que tiene que demostrar que ha cumplido con todos los criterios del ars medica. En caso de haber habido un paciente no terminal, y diciendo como dice el juez que hubo mala praxis, hubiera sido imposible el sobreseimiento, y seguramente la condena.

¿Qué es mala praxis?. Básicamente imprudencia, o negligencia, con algún tipo de daño. ¿Cómo es posible que, si hay mala praxis, se sobresea el caso? Por el “Doble Efecto” que cité antes: a) las dosis, en algunos casos, eran altas; pero no tan altas como para provocar la muerte por sí solas: b) tenemos, pues, que juzgar la intencionalidad del equipo de Montes, y c) ahí está acertado el Tribunal al juzgar que no intentaban matar sino aliviar a los enfermos.

Y ¿cuáles son los errores cometidos en Leganés? Pues yo los resumiría en:

-Hay que dedicar más tiempo a hablar con la familia, explicarle la situación del enfermo, alternativas y beneficios y riesgos. Hasta donde yo sé se intentó hacer, pero en Urgencias es un muy mal sitio: los familiares van rotando, a veces no hay ningún cuidador con el enfermo, se tienen que tomar decisiones rápidas, tienes muchos otros enfermos...

-Hay que registrarlo todo en la Historia, incluir Consentimientos Informados, guardarlos bien, etc. También en este tema la situación era mejorable. Aparecieron muchos consentimientos fuera de Las Historias, otros no aparecieron... Nuevamente, el caos de un Servicio de Urgencias, no es ajeno al tema.

-Algunas dosis eran altas pero no para pensar en intento de asesinato. Más bien me sugieren que el médico, que tiene ese paciente y treinta más, no tiene tiempo para estar a la cabecera del paciente individualizando la dosis (que es lo que hay que hacer) y prefiere asegurarse duplicando, por ejemplo, la dosis de inicio.

-No estoy de acuerdo en que siempre que el paciente esté en coma, o con disminución de nivel de conciencia importante, no haya dolor: depende del nivel del coma. Y tampoco es exacto que no haya que sedar al paciente si ya está en coma. Lo que hay que hacer es cumplir los requisitos necesarios para estar seguro de que se actúa de manera éticamente adecuada, pero en el caso de una Sedación Terminal, en ocasiones suspender la sedación provocará que se despierte el enfermo, con el consiguiente sufrimiento que podríamos haber evitado. nuevamente, en los peritajes hubo mucho pasteleo...

-Básicamente todos los errores de Montes se resumen en que los Servicios de Urgencias no son unos buenos sitios para practicar la Medicina Paliativa. O por lo menos, no lo son si los médicos que la practican tienen además que encargarse de la atención de Urgencias.

En cambio, se comentó con extrañeza y le criticaron que hubiera usado otros fármacos, como haloperidol, o como midazolam en enfermos respiratorios (según el prospecto está contraindicado) Bien, eso, por el contrario, me hace pensar que Montes sí sabe Paliativos, aunque no lo pueda ejercer bien por trabajar donde trabaja. El mal paliativista sólo usa morfina, como el mal médico, ante los vómitos, siempre da Primperán®.

Bueno, ahí queda eso; espero haber sido claro. De todos modos, si tenéis dudas, os invito a postearlas para que las debatamos.

Por si alguien le interesa, pongo aquí la web de la S E de Cuidados Paliativos (es de esos enlaces que no dejan volver a la página anterior...): http://www.secpal.com