Otras batallas racionalistas

[morenohijazo]

Vamos con el segundo caso presentado como de dudosa indicación, o directamente contraindicado para la sedación, por los forenses.

Aunque no estoy seguro, creo que se trata del caso que la forense Baladía informó de manera peyorativa para el investigado Dr. Montes. La Clínica Forense no estuvo de acuerdo con su dictamen y redactó sus conclusiones finales con una óptica diferente, si bien incluyó el informe completo de la doctora Baladía, para que se pudiera juzgar el caso conociendo todos los puntos de vista. La forense se molestó mucho, y en la mejor tradición conspiracionista, acusó a la Fiscalía de presionar para que se censurase su informe, lo que le costó una bronca con el Dr. Pera, Director de la Clínica Forense, y de su plena confianza cuando Carmen Baladía era Directora del IAF.

CASO Nº II:
DESCEREBRACIÓN Paciente en coma

Hombre de 84 años que ingresó a las 17.10 del 26 de junio de 2004 con "disnea [ahogos], signos de sufrir frente a estímulos dolorosos, signos de descerebración [muerte de células cerebrales] y mala situación clínica. Se diagnostica accidente cerebrovascular agudo". Un día más tarde, el paciente se encuentra "en coma, fiebre y aumento del deterioro" y 24 horas después "muy adormilado y en situación agónica". "Se habla con la familia" y se aplica la sedación", concluye el informe. Las dosis utilizadas fueron de Dormicum (100 mg) y morfina (100 mg).

Una comisión interna del hospital calificó de "no indicada y con dosis no adecuadas" esta sedación y exigió al médico que la aplicó una explicación. La comisión cree que un paciente en coma no siente dolores. En cambio, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal) y los médicos de Leganés dicen que sí pueden sufrir y que la sedación puede estar indicada. El médico contestó por escrito y defendió su actuación ante el "intenso sufrimiento" del paciente. Los forenses consideran esta sedación como "dudosa" porque el paciente estaba en coma, aunque las dosis fueron "no excesivas".

Aprovecho para recordar que en este caso no se está considerando unos artículos médicos, ni informes redactados en un despacho, sentados tranquilamente tras nuestro escritorio, paladeando un buen güisqui mientras buscamos en el procesador de textos un sinónimo adecuado, o en la Enciclopedia Médica un término neurológico que desconocemos.

Se están revisando unas historias clínicas que incluyen informes de urgencias fueron escritos sobre la marcha, a bolígrafo, sin corrección posterior, por varias manos (médicos de distintas especialidades, habilidades, conocimientos y criterios, enfermeras de distinta experiencia y formación, Médicos Internos Residentes... )

Esta perogrullada no parece haber sido adecuadamente considerada por los forenses que redactaron el informe pericial del que comento estos casos, ni por la Comisión nombrada por Lamela, ni por los peritos nombrados por el Colegio de Médicos, que se sorprenden por las diferentes opiniones, en ocasiones actitudes tomadas, los criterios a veces contradictorios seguidos, como parece que tampoco se dan cuenta de que la Historia Clínica, por mucho que sea un Documento imprescindible y necesario y por cierto que deba estar rellenado con la mayor perfección posible, tiene siempre grandes dosis de imperfecciones fallos, contradicciones, olvidos, y errores, y muchísimo más en un Servicio de urgencias.

También hago notar lo escasamente fundamentadas de las críticas que consideran no probado que tuviera tal o cual síntoma porque no conste en la Historia sin molestarse ni siquiera en pedir opinión o declaración al investigado, las familias o los otros trabajadores, testigos del caso. (¡que tiene presunción de inocencia, leñe!)

De ello se quejó Montes en su apelación y es una de las razones que ha considerado el juez para su absolución: no, como afirman torticeramente Losantos y compañía "que no se puedan probar" las malas artes del médico, sino, por el contrario, que ni los informes esgrimidos contra él le dieron ninguna ocasión de defender su postura, ni el juicio que le absolvió en 2006 permitió su defensa (por sobreseerse en las diligencias previas) Ésto lo pongo en rojo, que mola más, y puede consultarse en la sentencia, pág 10 y 11: http://www.publico.es/resources/archivos...eganes.pdf

...Lo que sí que entendemos ha sido un exceso en el auto recurrido, es tener por acreditada la mala praxis médica cuando tan solo se ha practicado diligencias de averiguación de los hechos denunciados...El juzgador no ha acordado la práctica de diligencias de descargo de los hechos imputados, probablemente porque esta no es la fase procesal para ello, pero puesto que se ha acordado el sobreseimiento, nunca se les dará a las defensas dicha oportunidad.

Como dije el otro día, se podría haber producido una indefensión histórica

Vuelve a comprobarse lo atinado de la crítica de Xavier Gómez Batiste, cuando el día 30 de Enero recordó a sus colegas que ninguno de sus servicios pasaría una Inspección en las condiciones que se le han exigido al Dr. Montes. ¡Cómo me recuerda esto a los peones y la investigación policial del 11-M

Pido perdón por el largo preámbulo, y me centro en el caso. El motivo de la digresión estriba en que lo primero que me llamó la atención es la diferenta al valorar el estado de conciencia del paciente. El primer médico que lo valora aprecia “signos de descerebración” (popularmente se llama “hacer la moto” por la rotación interna de ambas muñecas que recuerda el movimiento de acelerar con las motos) y que significa desconexión entre el cerebro y el resto del sistema nervioso central. Veinticuatro horas después se dice que “está en coma” sin aclararnos la intensidad del coma, y al día siguiente “esta muy adormilado” que supondría una mejoría tan evidente e imposible respecto a la descerebración que sólo puede ser por ue la tercera persona usó un simple término coloquial (“adormilado”) pero la realidad del cuadro la marca cuando dice “agónica”.

Los forenses han entendido bien en este caso que se tratan de pequeñas imprecisiones fruto del escaso margen que dan las emergencias para reflexionar la redacción de los informes, y aceptaron que el diagnóstico del Servicio había sido el adecuado: Accidente Cerebro-vascular agudo hemorrágico o más probablemente isquémico, con afectación posiblemente entre otros puntos del tronco cerebral y pronóstico funesto a muy breve plazo. La situación es aún más irreversible por la elevada edad el paciente, que hace inútil y contraproducente la realización de medidas agresivas.

Si es éste el caso que discutió la doctora Baladía, ella opinaba que no se había hecho todo lo posible por asegurarse de que el paciente no era terminal, y por ello fue corregida por el resto de los forenses.

Efectivamente, cuesta creer que cualquier persona con experiencia, salvo que tenga intereses ajenos al bienestar del paciente o creencias bizarras, pueda opinar que se deben intentar maniobras extraordinarias cuyo “éxito”, en este caso, conducirían dejar al enfermo en el estado que popularmente se llama “vegetativo”

La discusión de los forenses se centró en si estos pacientes sufren o no; si no sufren, según los forenses, no está indicada la sedación, y adoptarla sería una mala praxis. Una mala praxis sin otras consecuencias que las teóricas, pues ningún daño le causas a un paciente que como decimos nosotros “se muere a chorros”

Si bien algunos especialistas opinan que en el coma profundo no existe dolor (y el estado de descerebración conduce al coma profundo) nadie lo puede afirmar por propia experiencia, ni podemos observar lo que ocurre en el cerebro de un enfermo. La Sociedad de Cuidados Paliativos, desde luego, opina que se puede sentir dolor en esta situación, y que debe tratarse el dolor, la dificultad respiratoria, etc ante a mera sospecha de la aparición de síntomas.

¡Qué importante es esto: “ante la mera sospecha”! ¡Qué gravísimo error comete quien en un paciente agonizante le hace pasar las últimas horas de su vida sufriendo por no ponerle morfina o midazolam, para evitarle “efectos secundarios”!

Cierto es que no todos los enfermos en coma tiene síntomas, por lo que no todos deberían ser sedados. Pero ¿había en este caso sospecha de sufrimiento?

El primero que escribió en la historia dice que el paciente reaccionaba a estímulos dolorosos y padecía “disnea”. Reconozcamos que se tata de un uso incorrecto del término, pues la disnea es “sensación subjetiva de respiración dificultosa” y como tal sensación subjetiva, solo el paciente nos lo puede contar. Y en este caso, con descerebración en progreso, sin duda no pudo. Pero no pasa nada, es un error común, que yo tambén cometo cuando voy de prisa, como el de llamar Alzheimer a toda demencia, o “Danones” a los Yogures. Debió decirse taquipnea (respiración rápida) uso de los músculos respiratorios auxiliares, aumento del distress o trabajo respiratorio...

Disculpado queda, y sin ninguna importancia, porque lo que nos queda claro es que la persona que lo valoró tiene la impresión de que el enfermo tiene capacidad para estar sufriendo, y tiene dificultad para respirar. Aprovecho para decir que los “ruidos de secreciones” que acompañan a la agonía, y se llaman “estertores” no indican sufrimiento en si, y si sólo es eso podría pasar sin sedación.

Sin embargo, quedamos en que el médico cree que está sufriendo, habla con la familia e indica la sedación. ¿Dónde está ahí la mala praxis? ¿Qué los forenses creen que los pacientes en coma no sufren? Pregúntenle a algún colega cuya esposa o hija haya muerto de cáncer. Pregunten.

Respecto a las dosis: Como repetiré en varias ocasiones, y aunque en realidad las dosis son absolutamente individualizables y nada hay más flexible, en general son algo más altas de las que manejamos habitualmente en este entorno, si bien no se trata de dosis lo suficientemente elevadas como para causar la muerte, seguramente ni siquiera para adelantarla perceptiblemente, dada la situación de estos enfermos.

Téngase en cuanta que las dosis indicadas suelen ser a pasar en una infusión en doce o veinticuatro horas. Nosotros las ponemos fraccionadas en dosis repetidas subcutáneas cada cuatro horas, añadiendo dosis extras (sin límite de número) cada vez que tenga síntomas, lo que nos permite mayor control de los síntomas con menos dosis. Pero la causa de que Montes ponga dosis más altas que la mayoría de los que lo han criticado no hay que buscarla, creo yo, en deseo de adelantar la muerte a los enfermos, sino más bien a tratar de controlar mejor los síntomas de los enfermos en un Medio como el de Urgencias, donde cada día atienden cientos o miles de enfermos, y por desgracia no tienes tiempo para estar horas aquilatando cada tratamiento.

Si alguien debe pringar por obligar a que se hagan sedaciones en Urgencias, antes que Montes deben caer los políticos, e uno y otro color, que no han sido capaces de crear Unidades de Cuidados Paliativos con suficientes camas para hacerlo