06-02-2008, 00:55:22
El cuarto caso en el que los Forenses consideraron que podía haber habido una sedación irregular (aparte del caso propuesto por la Dra. Baladía, que fue corregida por sus compañeros, y que según parece no se remitió como caso problemático, tiene el siguiente resumen, según los forenses:
De hecho, en la mayoría de estudios sobre sedación, el síntoma que precisa sedación con más frecuencia es la disnea (es un síntoma horroroso para el paciente y familiar).
La disnea se combate en general con morfina; ni el oxígeno, ni los corticoides, ni los inhaladores, producen alivio apreciable. La dosis de inicio para una disnea de chicha y nabo es algo más baja que la dosis analgésica. se inicia con15 a 60 mg/ día orales para un enfermo que no toma opioides, pero, como en el dolor, podremos aumentar ilimitadamente.
Sin embargo, en una situación de disnea en enfermo Terminal suele haber mucha agitación, por lo que se suele añadir algún tranquilizante (levopromacina, midazolam).Y si se decide a sedación terminal es la regla poner midazolam, con morfina normalmente. Las dosis del midazolam pueden ser para empezar de 1 a 4 mg /hora (subcutáneo, intravenoso) pero aquí no hay que andar con medias tintas. En casos de disnea catastrófica se ponen dosis de midazolam cada cuarto de hora si hace falta, sin pamplinas. Así que la dosis final nunca resultará una buena medida de si la sedación ha sido bien realizada.
En el caso que nos ocupa, los forenses no discuten la sedación (correctamente autorizada por la familia) sino la incorrecta cumplimentación de la Historia. Vale, tienen razón: una historia debería poderse realizar con tiempo, con esmero, anotando todo lo que se realiza, con cuidado y buena letra, incluso.
La Historia no la rellena en su integridad el Coordinador de Urgencias, por supuesto. Ni aún en el caso de que lleve él el caso. En una historia se suelen ver anotaciones del adjunto, uno o dos residentes, una enfermera, a veces un internista, endocrino o cirujano, una enfermera la menos por turno, auxiliares a veces..
Una anotación imprecisa, como “media ampolla e morfina, pudo haberla hecho el adjunto, una enfermera, un residente...
¿Cuánto es media ampolla de morfina? Habitualmente las ampollas son de 10 mg (1 cc al 1 %) ,así que serían 5 mg. Hay también ampollas de 20mg, (1 cc al 2 %) pero a la mayoría de profesionales no les gustan porque apenas ofrecen ventajas sobre las de 10 mg y pueden llevar a confusión. Si la anotación la hizo una enfermera o un residente, es muy probable que no conozca siquiera su existencia.
Hay otras ampollas no prescribibles mediante receta, y que sólo es posible obtener mediante petición especial y autorización expresa: las de 400 g (20 cc al 2 % ó 10 cc al 4 %)
No es posible que se refiera a las ampollas de 400 mg porque la dosis total administrada, 400 mg, no es en una o dos dosis, son en doce o más horas mediante administración de una infusión intravenosa.
Bien, tenemos, pues, que casi seguro que la dosis de “media ampolla” eran 5 mg. ¿Ven qué fácil? Ciertamente, lo ideal, como digo, es que quien fuera pusiese “pongo 5 mg”, pero...¿es culpa de Montes? Montes era el jefe, pero, ¿puede leerse todas y cada una de los cientos de historias diarias de los pacientes que pasan por Urgencias? Cítenme un sólo hospital de Madrid, Barcelona, Sevilla, Valencia, donde se pudiera realizar un inspección de las Historias sin detectar esas pequeñas anomalías, fruto de la rutina, por la que una persona, acostumbrada a manejar siempre la misma presentación de un fármaco, acaba por creer instintivamente que sólo existe ese y no necesita precisar.
Anecdóticamente, esta mañana comentaba con un amigo y colega mío cómo un gotero de infusión de suero salino para hidratación subcutánea era coloquialmente en su servicio “un farolillo”. Imagínense que a alguien se le escapa, por despiste, en la Historia, “pongo un farolillo de 500 cc por orden del médico” y lo cogen los forenses (“no, no no no, no vemos la indicación para iluminación...)
Respecto a la dosis, los mismos forenses no la consideran excesiva (400 mg en 12 ó 24 horas, o quizás en más no es excesiva, depende de la dosis previa de opiáceos, y de la disnea, lo que se dice “lo que haga falta...”)
La penúltima frase me parece un poco desafortunada, el sentido de “dudar si el coma arreactivo se debe a la patología o a la morfina” introduce una sos pecha en el lector. Sin embargo, la discusión del caso se produce antes; si
a) la sedación terminal está indicada
b) la familia, correctamente informada, ha dado su autorización
c) las dosis administradas no son excesivas
la pregunta de si el coma se debe a la patología o a la morfina es, y perdonen, una solemne tontería. Sólo indica poca comprensión del concepto de Cuidados Paliativos y de Sedación Terminal por parte de quien la hace Induce a dudas y desconfianza en quien recibió el informe, y en los lectres que luego lo leyeron en la prensa,.
Yo entiendo que, como los peritos designados por el Colegio de Médicos, fueron encargados de leer las Historias, opinar, y me imagino que no podían hablar con los médicos investigados. Si eso es así, la prudencia, que tanto han derrochado en cuanto a dosis a administrar y fármacos a utilizar, debería haber sido suficiente para, en su dictamen, explicar eso al señor juez: que no se puede emitir un juicio honesto sin hablar con todas las partes, incluidos, ojo, familiares de fallecidos; y que en un proceso de sedación terminal, indicado correctamente e informado y autorizado por la familia, hablar de dosis correctas es tan flexible como hablar de pronósticos de vida.
Porque eso es otra: otra de las acusaciones más repetidas por los conspiranoicos (porque cada vez van coincidiendo más) es que morían antes los que tenían dosis más altas. No se les ocurre pensar que necesitaban dosis más altas los que tenían síntomas más angustiosos y, por lo tanto, tenían menos horas de vida por delante.
Mañana, más: comentaremos un par de casos que presentaron en el informe del Colegio de Médicos como “mala praxis” y que, por el contrario, han ocasionado un tirón de orejas del juez.
Quote:COMA ARREACTIVOSi la enferma ingresó por "problemas respiratorios" -es de suponer que disnea, o sea, sensación de dificultad respiratoria- es claro que en este caso sí existen síntomas que justificasen la adopción de medidas para combatirla.
Dosis no detalladas
Hombre de 82 años que ingresa en urgencias el 11 de abril de 2004 por problemas respiratorios causados por una sepsis [infección]. "A las 12.30 del día 12 de abril se encuentra en estado de coma arreactivo", relata el informe. "La familia no quiere continuar con la situación, se informa que tiene 12 puntos sobre 12 de probabilidad de fallecimiento. y acepta sedación terminal", añade. Los forenses muestran sus dudas porque los médicos no escribieron adecuadamente en el historial las dosis de sedantes usadas -en un caso prescribieron media ampolla de morfina y los forenses se preguntan: "¿Cuánto es media ampolla?"-. Esto les hace dudar de si el estado de "coma arreactivo se debe a la enfermedad terminal o a los 400 mg de morfina aplicadas", aunque las dosis utilizadas "no fueron excesivas", según los forenses.
De hecho, en la mayoría de estudios sobre sedación, el síntoma que precisa sedación con más frecuencia es la disnea (es un síntoma horroroso para el paciente y familiar).
La disnea se combate en general con morfina; ni el oxígeno, ni los corticoides, ni los inhaladores, producen alivio apreciable. La dosis de inicio para una disnea de chicha y nabo es algo más baja que la dosis analgésica. se inicia con15 a 60 mg/ día orales para un enfermo que no toma opioides, pero, como en el dolor, podremos aumentar ilimitadamente.
Sin embargo, en una situación de disnea en enfermo Terminal suele haber mucha agitación, por lo que se suele añadir algún tranquilizante (levopromacina, midazolam).Y si se decide a sedación terminal es la regla poner midazolam, con morfina normalmente. Las dosis del midazolam pueden ser para empezar de 1 a 4 mg /hora (subcutáneo, intravenoso) pero aquí no hay que andar con medias tintas. En casos de disnea catastrófica se ponen dosis de midazolam cada cuarto de hora si hace falta, sin pamplinas. Así que la dosis final nunca resultará una buena medida de si la sedación ha sido bien realizada.
En el caso que nos ocupa, los forenses no discuten la sedación (correctamente autorizada por la familia) sino la incorrecta cumplimentación de la Historia. Vale, tienen razón: una historia debería poderse realizar con tiempo, con esmero, anotando todo lo que se realiza, con cuidado y buena letra, incluso.
La Historia no la rellena en su integridad el Coordinador de Urgencias, por supuesto. Ni aún en el caso de que lleve él el caso. En una historia se suelen ver anotaciones del adjunto, uno o dos residentes, una enfermera, a veces un internista, endocrino o cirujano, una enfermera la menos por turno, auxiliares a veces..
Una anotación imprecisa, como “media ampolla e morfina, pudo haberla hecho el adjunto, una enfermera, un residente...
¿Cuánto es media ampolla de morfina? Habitualmente las ampollas son de 10 mg (1 cc al 1 %) ,así que serían 5 mg. Hay también ampollas de 20mg, (1 cc al 2 %) pero a la mayoría de profesionales no les gustan porque apenas ofrecen ventajas sobre las de 10 mg y pueden llevar a confusión. Si la anotación la hizo una enfermera o un residente, es muy probable que no conozca siquiera su existencia.
Hay otras ampollas no prescribibles mediante receta, y que sólo es posible obtener mediante petición especial y autorización expresa: las de 400 g (20 cc al 2 % ó 10 cc al 4 %)
No es posible que se refiera a las ampollas de 400 mg porque la dosis total administrada, 400 mg, no es en una o dos dosis, son en doce o más horas mediante administración de una infusión intravenosa.
Bien, tenemos, pues, que casi seguro que la dosis de “media ampolla” eran 5 mg. ¿Ven qué fácil? Ciertamente, lo ideal, como digo, es que quien fuera pusiese “pongo 5 mg”, pero...¿es culpa de Montes? Montes era el jefe, pero, ¿puede leerse todas y cada una de los cientos de historias diarias de los pacientes que pasan por Urgencias? Cítenme un sólo hospital de Madrid, Barcelona, Sevilla, Valencia, donde se pudiera realizar un inspección de las Historias sin detectar esas pequeñas anomalías, fruto de la rutina, por la que una persona, acostumbrada a manejar siempre la misma presentación de un fármaco, acaba por creer instintivamente que sólo existe ese y no necesita precisar.
Anecdóticamente, esta mañana comentaba con un amigo y colega mío cómo un gotero de infusión de suero salino para hidratación subcutánea era coloquialmente en su servicio “un farolillo”. Imagínense que a alguien se le escapa, por despiste, en la Historia, “pongo un farolillo de 500 cc por orden del médico” y lo cogen los forenses (“no, no no no, no vemos la indicación para iluminación...)
Respecto a la dosis, los mismos forenses no la consideran excesiva (400 mg en 12 ó 24 horas, o quizás en más no es excesiva, depende de la dosis previa de opiáceos, y de la disnea, lo que se dice “lo que haga falta...”)
La penúltima frase me parece un poco desafortunada, el sentido de “dudar si el coma arreactivo se debe a la patología o a la morfina” introduce una sos pecha en el lector. Sin embargo, la discusión del caso se produce antes; si
a) la sedación terminal está indicada
b) la familia, correctamente informada, ha dado su autorización
c) las dosis administradas no son excesivas
la pregunta de si el coma se debe a la patología o a la morfina es, y perdonen, una solemne tontería. Sólo indica poca comprensión del concepto de Cuidados Paliativos y de Sedación Terminal por parte de quien la hace Induce a dudas y desconfianza en quien recibió el informe, y en los lectres que luego lo leyeron en la prensa,.
Yo entiendo que, como los peritos designados por el Colegio de Médicos, fueron encargados de leer las Historias, opinar, y me imagino que no podían hablar con los médicos investigados. Si eso es así, la prudencia, que tanto han derrochado en cuanto a dosis a administrar y fármacos a utilizar, debería haber sido suficiente para, en su dictamen, explicar eso al señor juez: que no se puede emitir un juicio honesto sin hablar con todas las partes, incluidos, ojo, familiares de fallecidos; y que en un proceso de sedación terminal, indicado correctamente e informado y autorizado por la familia, hablar de dosis correctas es tan flexible como hablar de pronósticos de vida.
Porque eso es otra: otra de las acusaciones más repetidas por los conspiranoicos (porque cada vez van coincidiendo más) es que morían antes los que tenían dosis más altas. No se les ocurre pensar que necesitaban dosis más altas los que tenían síntomas más angustiosos y, por lo tanto, tenían menos horas de vida por delante.
Mañana, más: comentaremos un par de casos que presentaron en el informe del Colegio de Médicos como “mala praxis” y que, por el contrario, han ocasionado un tirón de orejas del juez.
La mentira tiene las patas cortas, pero calza zancos al lado de las exclusivas conspiracionistas