09-02-2008, 16:31:00
(This post was last modified: 09-02-2008, 16:36:28 by morenohijazo.)
No, que va, no es un abuso ni mucho menos. Aprovecharé para hablar algo también sobre síntomas en sedación.
Aunque la gente identifica el dolor como síntoma principal del cáncer, en el momento de la sedación final no es el síntoma más frecuente y más rebelde.
Voy a poner un enlace... http://www.paliativoscanarias.org/editor...dacion.pdf
Lo que se critica en los informes (pero no ya en la Sentencia, que como vemos le absuelve incluso de mala praxis)es sobre todo la defectuosa confección de las Historias Clínicas (no figuran en ocasiones las dosis completas, falta algún consentimiento) y el uso de algunos fármacos discutibles, y dosis más elevadas de las inicialmente aconsejadas por los expertos.
Respecto a eso, pondré otro enlace más bien antiguo, pero que vendrá bien por ser un metaanálisis (combinación de análisis)
http://www.unav.es/cdb/secpal4.html
Para empezar vean la frecuencia de los síntomas que obligan a la sedación en los tres análisis estudiados. Y la variabilidad de ellos. En su conjunto, observen que el síntoma dolor aparece como responsable de la sedación en un 22-23 % en los estudios Revisión 2001 y Cataluña-Baleares, y son sobrepasados por los síntomas disnea (Dificultad para respirar) y delirium (disminución de conciencia con agitación. En el 3º estudio del Gregorio Marañón de Madrid, el síntoma principal con mucho es el delirium, combinado con el cajón de sastre psico-social (sufrimiento, angustia familiar, etc)
Observen también los fármacos usados en la sedación. Observen la variabilidad. Fármacos como elñ Diacepam, el clometiazol y el fenobarbital, son también usados en algunas ocasiones, y (salvo que se trate de una utilización ocasional, que puede ser) se le podría reprochar al médico las mismas pegas que se le reprocharon a Montes por usar el cloracepato.
Observen también la variabilidad en las dosis empleadas, y eso que es una media. Si desciendes a caso por caso... Luego volveré sobre ésto.
Observen la duración media de los enfermos: 2´4 días en dos de ellos, 3'2 en otro. Ahora mismo no recuerdo la de los pacientes de Leganés, aunque recuerdo una entrevista en la que se decía entre 9 y 72 horas, y muchos fallecían en las primeras horas. Pero esto no tiene ninguna validez científica, claro. Primero, como sabría cualquier persona mínimamente versado en estadísticas, la media tiene nula validez. Un paciente muy desviado de la media (por ejemplo que durase más de 7 días), te altera la media. Hay que introducir medidas de dispersión. Y, segundo, en los pacientes estudiados fueron seleccionados, claro. Para comprobar con pacientes sedados en el Gregorio Marañón habría que comparar TODOS los pacientes sedados en Leganés, no los dudosos.
Volviendo al primer artículo y a los síntomas refractarios
Así que en la práctica, a la cabecera del enfermo, intentas controlarlo con menos dosis y vas subiendo hasta que se le pase el síntoma o se duerma. Sin olvidar que tienes que luchar contra tu propia ansiedad y la de la familia, que suele exigirte, y no siempre educadamente, que "acabes con ésto"
Sin olvidar que los propio peritos nombrados por el Colegio de Médicos, en los requisitos para una sedación, incluían:
La primera cuestión para mi es si las dosis puestas en los enfermos eran excesivas o no. Y hay que decir que no. No, porque cada enfermo es individual, cada enfermedad es diferente, y también podéis comprobar en uno de los artículos que he puesto que las dosis finales alcanzadas son muy distintas. Y estamos hablando de estudios. Si examinaseis caso por caso, veríamos que hay enfermos sedados con 5 mg de midazolam /hora y otros no lo están con 20 mg /hora. sí que poner una dosis de inicio más avanzada que lo que dicen los libros no debe confundirse con intentar acabar con la vida del enfermo. Mi impresión personal es que, en un entorno hostil para la sedación (por el jaleo qe hay allí, el trabajo, el agobio, etc.). Montes decidía empezar por una dosis más alta, para asegurar que los enfermos no se veían perturbados por el ambiente de urgencias, para asegurar que se encontraban bien unos enfermos a los que no podía dedicar los recursos deseables... Pero no parece que quisiera hacer nada contrario a la ética. Y eso se nota, oiga. Viendo cómo todo el Srvicio obedecía sus órdenes sin reparo, me resulta claro que la impresión que tenían es que Montes actuaba con buena intención.
La segunda cuestión es lo defectuosa de la historia clínica. Es cierto que había errores en la Historia Clínica. El informe de los peritos los ha puesto de manifiesto, con un informe que la Sentencia dice irónicamente que también está plagado de errores.
Pero no nos tiremos los trastos unos a otros. Los errores en la Historia, y específicamente la no anotación del síntoma refractario, no presupone necesariamente que no existiera el síntoma. Insisto en que en muchas ocasiones sí se anotó en la Historia, y que los profesionales a las órdenes del doctor Montes obedecieron sus órdenes sin dudar de que hacían lo correcto. Y tampoco hace tanto tiempo como para que se hubieran olvidado de los pacientes. Posiblemente hubieran, en caso de que hubiera habido juicio, testimonios a favor de Montes, tanto de familiares como de sanitarios.
No apuntar las Historias Clínicas correctamente está mal, pero no es una asesinato. Y en un entorno como Urgencias, donde además las historias las anotan médicos, médicos residentes, enfermeras, estudiantes en prácticas, donde la prisa es imposible de entender para el que no lo conozca, redactar Historias al 100% es imposible (aunque resulte bochornoso decirlo, en muchos servicios se <i>maquillan</i>las historias cuando hay una revisión interna en marcha con vistas a la Productividad o algo así; cosa que, claro, ante un juicio es imposible, por si alguien piensa mal).
O sea, como dice la SECPAL por boca de su presidente, Dr. Gómez Batiste, ningún servicio hubiera resistido este peritaje.
En tercer lugar, una cuestión que no sé si he dicho claramente, pero en todo caso se desprende de lo comentado. es que las asociaciones de fármacos a dosis fijas no son precisamente lo mejor. Hay que individualizar, individualizar, e individualizar. Y Montes y su equipo abusaban de las dosis siempre iguales o parecidas (es lo que se llama "cóctel lítico", por uno muy famoso que se usaba en otros tiempos, con clorpromacina y no sé qué más).
Pero eso no es judicialmente condenable. Eso es mejorable. Porque eso no es debido a intención de matar. Eso es debido, a veces a falta de conocimientos recientes, a veces a falta de tiempo y condiciones de trabajo adecuadas. Como las Historias Clínicas defectuosas, pueden indicar un fallo más arriba en la estructura jerárquica.
Gómez Batiste aprovecha, en un artículo salido hace poco, para decir que hay que impulsar los Cuidados Paliativos en todos los Hospitales, todos los Servicios, todo el Sistema Sanitario, para evitar movidas como la de Leganés. Así sea.
Post data: Como parece que el tema interesa. escanearé algún capítulo de libro de Paliativos referente a sedación. Sin perjuicio que quiero comentar algo sobre las dos Historias más polémicas del informe del Colegio de médicos.
Aunque la gente identifica el dolor como síntoma principal del cáncer, en el momento de la sedación final no es el síntoma más frecuente y más rebelde.
Voy a poner un enlace... http://www.paliativoscanarias.org/editor...dacion.pdf
Quote:La sedación paliativa es una técnica por la que se pretende controlar el sufrimiento refractario presente durante el proceso de morir. Su indicación se basa en la existencia de dos elementos básicos: la presencia de un sufrimiento refractario y de síntomas y signos del proceso de morir. El inadecuado reconocimiento de una u otra de las situaciones puede llevar a obtener conclusiones desafortunadas sobre la validez científica, ética y moral de la sedación paliativa.Básicamente, en los informes contrarios a Montes aceptaban la cercanía e inevitabilidad de la muerte de los pacientes, y en muchos casos (casi en todos) en la Historia clínica queda reflejada la presencia de varios síntomas que afectaban a los pacientes: dolor, dificultad para respirar, agitación...
Lo que se critica en los informes (pero no ya en la Sentencia, que como vemos le absuelve incluso de mala praxis)es sobre todo la defectuosa confección de las Historias Clínicas (no figuran en ocasiones las dosis completas, falta algún consentimiento) y el uso de algunos fármacos discutibles, y dosis más elevadas de las inicialmente aconsejadas por los expertos.
Respecto a eso, pondré otro enlace más bien antiguo, pero que vendrá bien por ser un metaanálisis (combinación de análisis)
http://www.unav.es/cdb/secpal4.html
Para empezar vean la frecuencia de los síntomas que obligan a la sedación en los tres análisis estudiados. Y la variabilidad de ellos. En su conjunto, observen que el síntoma dolor aparece como responsable de la sedación en un 22-23 % en los estudios Revisión 2001 y Cataluña-Baleares, y son sobrepasados por los síntomas disnea (Dificultad para respirar) y delirium (disminución de conciencia con agitación. En el 3º estudio del Gregorio Marañón de Madrid, el síntoma principal con mucho es el delirium, combinado con el cajón de sastre psico-social (sufrimiento, angustia familiar, etc)
Observen también los fármacos usados en la sedación. Observen la variabilidad. Fármacos como elñ Diacepam, el clometiazol y el fenobarbital, son también usados en algunas ocasiones, y (salvo que se trate de una utilización ocasional, que puede ser) se le podría reprochar al médico las mismas pegas que se le reprocharon a Montes por usar el cloracepato.
Observen también la variabilidad en las dosis empleadas, y eso que es una media. Si desciendes a caso por caso... Luego volveré sobre ésto.
Observen la duración media de los enfermos: 2´4 días en dos de ellos, 3'2 en otro. Ahora mismo no recuerdo la de los pacientes de Leganés, aunque recuerdo una entrevista en la que se decía entre 9 y 72 horas, y muchos fallecían en las primeras horas. Pero esto no tiene ninguna validez científica, claro. Primero, como sabría cualquier persona mínimamente versado en estadísticas, la media tiene nula validez. Un paciente muy desviado de la media (por ejemplo que durase más de 7 días), te altera la media. Hay que introducir medidas de dispersión. Y, segundo, en los pacientes estudiados fueron seleccionados, claro. Para comprobar con pacientes sedados en el Gregorio Marañón habría que comparar TODOS los pacientes sedados en Leganés, no los dudosos.
Volviendo al primer artículo y a los síntomas refractarios
Quote:Se entiende por síntomas refractarios aquellos que no pueden ser controlados manteniendo la situación de vigilia del paciente. Dentro de ellos destacan, por su frecuencia como motivos para realizar una sedación paliativa, la agitación severa en el contexto de un delirium, la disnea severa con signos claros de insuficiencia respiratoria, la presencia de estertores en persona con la consciencia mantenida, o la conjunción de varios de ellos.La situación de refractariedad viene dada por la no respuesta a tratamiento específico del síntoma. Pero sucede que, en estos pacientes, el tratamiento específico de la disnea, el dolor, la agitación, es precisamente haloperidol, morfina, midazolam, etc.
En todos estos casos, es solo la inducción de una situación de inconsciencia farmacológica la que permite, presumiblemente, controlar el sufrimiento por abolición de la capacidad de percibir e integrar las sensaciones y percepciones.
La presencia de estos síntomas, informan a su vez, de que el proceso de morir está instaurado, y que el pronóstico del paciente puede ser inferior a 3-4 días. No se produce, así, un acortamiento evidente de la supervivencia del paciente. La sedación paliativa, cumple por tanto, con el objetivo de una mejora de la calidad de vida relacionada con la salud: el control del sufrimiento intenso mejora, aunque sea anulando la percepción, el brutal deterioro de la calidad de vida que acontece si se mantiene el paciente vigil.
Así que en la práctica, a la cabecera del enfermo, intentas controlarlo con menos dosis y vas subiendo hasta que se le pase el síntoma o se duerma. Sin olvidar que tienes que luchar contra tu propia ansiedad y la de la familia, que suele exigirte, y no siempre educadamente, que "acabes con ésto"
Sin olvidar que los propio peritos nombrados por el Colegio de Médicos, en los requisitos para una sedación, incluían:
Quote:4. Los síntomas no responden al tratamiento convencional o su gravedad requiere una intervención rápida.Hasta el momento nada hace pensar que en estos enfermos no existiera situación de muerte inminente y síntomas físicos o psíquicos que precisasen tratamiento (que, repito, se hace con los mismos fármacos que la sedación paliativa; es cuestión de dosis)
La primera cuestión para mi es si las dosis puestas en los enfermos eran excesivas o no. Y hay que decir que no. No, porque cada enfermo es individual, cada enfermedad es diferente, y también podéis comprobar en uno de los artículos que he puesto que las dosis finales alcanzadas son muy distintas. Y estamos hablando de estudios. Si examinaseis caso por caso, veríamos que hay enfermos sedados con 5 mg de midazolam /hora y otros no lo están con 20 mg /hora. sí que poner una dosis de inicio más avanzada que lo que dicen los libros no debe confundirse con intentar acabar con la vida del enfermo. Mi impresión personal es que, en un entorno hostil para la sedación (por el jaleo qe hay allí, el trabajo, el agobio, etc.). Montes decidía empezar por una dosis más alta, para asegurar que los enfermos no se veían perturbados por el ambiente de urgencias, para asegurar que se encontraban bien unos enfermos a los que no podía dedicar los recursos deseables... Pero no parece que quisiera hacer nada contrario a la ética. Y eso se nota, oiga. Viendo cómo todo el Srvicio obedecía sus órdenes sin reparo, me resulta claro que la impresión que tenían es que Montes actuaba con buena intención.
La segunda cuestión es lo defectuosa de la historia clínica. Es cierto que había errores en la Historia Clínica. El informe de los peritos los ha puesto de manifiesto, con un informe que la Sentencia dice irónicamente que también está plagado de errores.
Pero no nos tiremos los trastos unos a otros. Los errores en la Historia, y específicamente la no anotación del síntoma refractario, no presupone necesariamente que no existiera el síntoma. Insisto en que en muchas ocasiones sí se anotó en la Historia, y que los profesionales a las órdenes del doctor Montes obedecieron sus órdenes sin dudar de que hacían lo correcto. Y tampoco hace tanto tiempo como para que se hubieran olvidado de los pacientes. Posiblemente hubieran, en caso de que hubiera habido juicio, testimonios a favor de Montes, tanto de familiares como de sanitarios.
No apuntar las Historias Clínicas correctamente está mal, pero no es una asesinato. Y en un entorno como Urgencias, donde además las historias las anotan médicos, médicos residentes, enfermeras, estudiantes en prácticas, donde la prisa es imposible de entender para el que no lo conozca, redactar Historias al 100% es imposible (aunque resulte bochornoso decirlo, en muchos servicios se <i>maquillan</i>las historias cuando hay una revisión interna en marcha con vistas a la Productividad o algo así; cosa que, claro, ante un juicio es imposible, por si alguien piensa mal).
O sea, como dice la SECPAL por boca de su presidente, Dr. Gómez Batiste, ningún servicio hubiera resistido este peritaje.
En tercer lugar, una cuestión que no sé si he dicho claramente, pero en todo caso se desprende de lo comentado. es que las asociaciones de fármacos a dosis fijas no son precisamente lo mejor. Hay que individualizar, individualizar, e individualizar. Y Montes y su equipo abusaban de las dosis siempre iguales o parecidas (es lo que se llama "cóctel lítico", por uno muy famoso que se usaba en otros tiempos, con clorpromacina y no sé qué más).
Pero eso no es judicialmente condenable. Eso es mejorable. Porque eso no es debido a intención de matar. Eso es debido, a veces a falta de conocimientos recientes, a veces a falta de tiempo y condiciones de trabajo adecuadas. Como las Historias Clínicas defectuosas, pueden indicar un fallo más arriba en la estructura jerárquica.
Gómez Batiste aprovecha, en un artículo salido hace poco, para decir que hay que impulsar los Cuidados Paliativos en todos los Hospitales, todos los Servicios, todo el Sistema Sanitario, para evitar movidas como la de Leganés. Así sea.
Post data: Como parece que el tema interesa. escanearé algún capítulo de libro de Paliativos referente a sedación. Sin perjuicio que quiero comentar algo sobre las dos Historias más polémicas del informe del Colegio de médicos.
La mentira tiene las patas cortas, pero calza zancos al lado de las exclusivas conspiracionistas