Otras batallas racionalistas

[morenohijazo]

Continuando con los comentarios que vengo realizando a lo que nos ha sido dado conocer de los casos atendidos por el Dr. Montes y su equipo, en Leganés, toca ahora hablar de dos de los casos que los peritos juzgaron como sedación contraindicada, y que, sin embargo, fueron respondidos por el Dr. Montes y sus compañeros en la apelación a la primera sentencia, siendo sus razones estimadas por el juez y añadidas a los razonamientos jurídicos de la sentencia.

Vamos con el primero, que por cierto fue el que, con los pocos datos de que se disponía en los primeros tiempos, y no conociendo la versión de Montes, me pareció más dudoso:

Historia 144998

Antecedentes Personales:Mujer de 91 años con diabetes tipo 2, deterioro cognitivo moderado y dependencia moderada para las actividades básicas de vida diaria (camina por su domicilio con apoyo).

Último episodio: 10.01.04: acude a Urgencias a las 17.00 h. con hipoglucemia. La familia le ha administrado por la mañana la dosis de insulina retardada habitual pero apenas ha desayunado, probablemente por malestar general secundario a probable infección urinaria.

INICIO DE SEDACIÓN Y DOSIS: 10 1 04, a las 19.00 horas, es decir 4 h después del ingreso en Urgencias. Se pautan 100 mg de Tranxilium ív. + 4 ampollas (40 mg) cloruro mórfico iv. en 500 ml de suero salino cada 12 horas.

EXITUS: Fallece el día 11.01.04 a las 02h30, es decir, 7h 10' después del inicio de la sedación.

COMENTARIO:Mujer sin datos de enfermedad terminal que acude en su situación basal y que realiza un probable coma hipoglucémico secundario a sepsis y tratamiento insulínico habitual administrado habiendo apenas desayunado. El paciente recibe solo una dosis de Glucosmón y al no responder, realizan sedación terminal sin agotar el tratamiento indicado activo específico de la hipoglucemia y posteriormente de la posible causa de la misma, la sepsis (sin recibir tratamiento antibiótico).

EVALUACIÓN: Sedación contraindicada por ser un paciente sin enfermedad terminal en el que ante una hipoglucemia y sepsis inician sedación sin indicación de tratamiento de ningún síntoma refractario y sin intento de agotar el tratamiento indicado activo. Las dosis de fármacos empleados son inadecuadas por exceso. Dada la situación de gravedad de la enfermedad aguda no se puede afirmar o negar relación causa efecto del deceso con la sedación efectuada.

...añade el apelante que en la mencionada pericial se hacen afirmaciones absolutamente incorrectas que no se les ha permitido contraatacar, como en la historia clínica 144.998 en la que se dice que el paciente estaba en un coma a las 18:40 y entró en un coma hipogIucémico, pero no se da cuenta que anteriormente se había corregido la glucemia, no pudiendo tratarse por tanto de un coma hipoglucémico. Estando por tanto en presencia de un cuadro de hipoglucemia severa revertida, sepsis de probable origen urinario y situación agónica. Que en ese momento se informó a la familia de la mala situación clínica, de muy mal pronóstico en breve, consintiendo ésta en la sedación, que se inició ya que a la vista de la dramática situación cualquier otra medida terapéutica hubiera servido tan solo para prolongar la agonía. En este caso ni la Comisión de mortalidad del Hospital Severo Ochoa, ni la Comisión de seguimiento y evaluación creada a raíz de la inspección de la Comunidad de Madrid de 2003. ni la Auditoría de los inspectores de la comunidad de Madrid de marzo de 2005 la calificaron como mala praxis.

En los casos de diabetes hay que tener mucho cuidado con iniciar la sedación sin haber revertido antes el cuadro de hipo/hiperglucemia, o al menos haberlo intentado de manera razonable (sin realizar maniobras que por su agresividad supongan lo que a veces se llama “encarnizamiento terapéutico”, pero que mejor se deben llamar “obstinación terapéutica”). Ello es así porque, sobre todo en la hipoglucemia, se pueden presentar cuadros que simulen una gran cantidad de cuadros, y que pueden solucionarse con una simple inyección de glucosa. La glucosa debe inyectarse urgentemente, pues el cerebro no puede resistir más de 8-10 cm sin su nutriente básico, que es la glucosa.

Los peritos consideran insuficiente la inyección de glucosa, pero en realidad no depende de ella sino de la respuesta, de si la paciente recuperó cifras normales de glucemia sin mejorar, como dicen los facultativos que la trataron que pasó.

Y, dado que los peritos no observaron directamente el caso, cabe aceptar la palabra de los sanitarios (y de la familia, no lo olvidemos) que estaban presentes aquel día: la paciente alcanzó cifras normales de glucemia sin recuperar la conciencia y sin mejorar su estado.

En esa situación, que puede haberse producido por la patología anterior de la enferma, pero también por daños cerebrales irreparables producidos por la hipoglucemia; que puede ser un cuadro aún con posible solución, o ser mortal, hay que considerar la patología anterior de la enferma, las posibilidades de revertir el cuadro, así como la situación a la que volverá la enferma en el mejor de los casos. Se trataba en este caso de una enferma muy anciana, con demencia (la palabra demencia moderada es engañosa, pues hace pensar en un cuadro con afectación mediana, pero se trata de un sujeto incapaz de valerse por sí mismo, y con una muy limitada memoria y conciencia de sí mismo)

Lo indicado es hablar con la familia y exponerles las dos posibilidades: por un lado el tratamiento paliativo, limitándonos a aliviar los síntomas que vayan apareciendo, y por otro el tratamiento con intención curativo, en el que supondríamos que la no respuesta a la normalización de la glucemia se debe necesariamente a algún cuadro clínico diferente a la hipoglucemia: una sepsis de origen urinario o desconocido, un accidente cerebrovascular, etc. En todo caso, pruebas, analíticas, antibioterapia endovenosa, sondajes para ver diuresis... con poca esperanza de respuesta y mala situación resultante aún en el mejor de los casos

La familia decide en estos casos. Y lo normal es que decida paliación. Y cuando no, lo común es que al cabo del caso se arrepientan de haber forzado tratamiento curativo contra toda esperanza.

En este caso, pues, revertida la glucemia, ante la no mejoría del cuadro y hablado con la familia, la actitud de Montes parece la indicada, y las Comisiones que examinaron el caso anteriormente así lo dijeron.

Una duda, de todos modos, voy a plantear: y es que es cierto que no es necesario sedar si no hay síntomas que lo justifique. Síntomas del paciente, se entiende. La angustia de la familia no debería ser indicación para sedar, aunque este es un hecho con el que ha tenido algún caso que contar cualquier persona que trabaja en C. Paliativos. Bien, concedamos el beneficio de la duda, porque además es seguro que el fallecimiento de la enferma, con o sin síntomas, era cuestión de horas.