Otras batallas racionalistas

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SEDACION PALIATIVA (II)

Tratamiento farmacológico (Ver Figura 1)

Aspectos preliminares

1. Elija la vía de administración en función de la situación clínica del paciente, el fármaco, la rapidez de acción y el tiempo previsto de duración de la sedación.

2. Mantenga los analgésicos.

3. Simplifique el tratamiento farmacológico y cambie de vía, si es preciso.

4. La inducción y los ajustes han de supervisarse directamente por el personal sanitario (médico/enfermera).

5. El [/b]ritmo de administración de los sedantes puede ser[/b]:
— Intermitente.
— Constante.
— Variable.

6. Los rescates hágalos siempre con el sedante que se indique, no dé dosis de rescate con diferentes sedantes, ya que luego no es fácil calcular las necesidades del paciente.

7. Calcule la dosis total diaria que el paciente precisa de sedantes de la siguiente forma:
Dosis diaria = dosis basal diaria + dosis rescate en las 24 h previas.

Nota
Las dosis que se recomiendan están ajustadas para pacientes ancianos y/o muy frágiles, por lo que las dosis se deben ajustar rápidamente acorde con la respuesta obtenida.

Midazolam (ampollas 15 mg/cc)

Benzodiacepina hidrosoluble, por lo que puede administrase por vía SC de forma segura y con menos riesgo de tromboflebitis por vía ev. Es entre 2 y 3 veces más potente que el diazepam. El inicio de acción por vía se está entre 5-10’ y ev entre 2-3’. La vida media plasmática es de 2-5 h.

Dosis diaria máxima recomendada por vía parenteral: 160- 200 mg/día.

Vía subcutánea

— Considere las circunstancias clínicas del paciente, tal como se indica más adelante (A y B).
— Administre un bolus de inducción.
— Si piensa en una sedación intermitente indique sólo las dosis de rescate.
— Si piensa en una sedación continúa o a ritmo variable inicie una Infusión Continua SC e indique las dosis de rescate.

Nota: en caso de requerir una sedación rápida y profunda (Ramsay V o VI) doble las dosis recomendadas.

1. En pacientes que NO tomaban benzodiacepinas previamente o muy debilitados
Dosis de inducción: en bolus 2,5-5 mg
Dosis de rescate: en bolus 2,5-5 mg
Dosis inicial en ICSC: 0,4-0,8 mg/h

2. En pacientes con benzodiacepinas previas
Dosis de inducción: en bolus 5 – 10 mg
Dosis de rescate: en bolus 5 – 10 mg
Dosis inicial en ICSC: 1-2 mg/h

Vía endovenosa

— Considere las circunstancias clínicas del paciente, tal como se indica más adelante (A y B).
— Administre un bolus de inducción (diluya una ampolla de midazolam 15 mg en 3cc + 7 cc de fisiológico; en una jeringa de 10 cc. Con lo que queda 1 cc=1,5 mg).
— Administre el bolus de inducción cada 5’, con supervisión directa del médico o de la enfermera, hasta que el paciente esté en Ramsay II o III.
— La dosis requerida se denomina dosis de inducción.
— Si indica una sedación intermitente — indique sólo las dosis de rescate (que será igual a la dosis de inducción requerida).
— Si indica una sedación continua o a ritmo variable inicie una Infusión Continua EV e indique las dosis de rescate.

Infusión Continua EV dosis inducción x 6; dosis rescate = dosis inducción.

Nota: en caso de requerir un sedación rápida y profunda (Ramsay V o VI) doble las dosis recomendadas.

1. En pacientes que NO tomaban benzodiacepinas previamente o muy debilitados
Dosis de inducción: en bolus 1,5 mg cada 5’

2. En pacientes con benzodiacepinas previas
Dosis de inducción: en bolus 3,5 mg cada 5’

Más allá de las dosis, que evidentemente son un galimatías para quien no esté familiarizado con ellas, creo que se debe fijar uno en que la dosis de 160 mg a 200mg /dia no se considera per se indicio de mala praxis, y que siempre, siempre, las dosis que se dan así, con ser altas, son sólo orientativas, pues puede precisar incluso duplicar o más si así lo necesita el enfermo

También vemos claramente los "errores" que cometió el equipo de Montes: un insuficiente registro en la Historia clínica, poca evaluación´n continuada del caso...

Pero no por eso Montes es un criminal. TODOS los servicios de Urgencias y la inmensa mayoría de los servicios hospitalarios y extrahospitalarios padecen los mismos problemas.